Dienstanweisung Aufnahme ZNA

  • Standardbehandlung von Patienten in der ZNA

    nicht-zeitkritische bzw. nicht-Schockraum Patienten -i.d.R. Triage Blau ,Grün, Gelb oder Orange

    Grunddokumentation / Aufnahme

    1. Beim Eintreffen des Patienten in der Notaufnahme (entweder selbst, durch Angehörige oder durch den Rettungsdienst) ist initial zur Triage der Grund des Krankenhausbesuches zu erfragen
    2. Der Grund ist möglichst kompakt (i.d.R. 1-2 Wörter) zu vermerken und die KV-Karte einzulesen
    3. Der Patient ist zustandsabhängig in einen Untersuchungsraum oder ins Wartezimmer zu verbringen
    4. Sobald der zuständige Arzt eintrifft, trägt sich dieser in der Patientenakte ein und verlegt spätestens nun den Patienten in einen Untersuchungsraum

    (Erst-)Untersuchung und Diagnostik

    1. Anamnese und körperliche Untersuchung durchführen
      1. Anamnese
        1. Aufnahmeart (ist der Patient durch den Rettungsdienst eingeliefert worden, hat sich der Patient selbst vorgestellt, etc.?)
        2. Ereignis (was genau hat zu dem aktuellen Zustand geführt?)
        3. Schmerzen (Bestimmung nach NRS 0-10)
        4. Beschwerden (Atemnot, Übelkeit/Erbrechen oder Schwindel?)
        5. Vorerkrankungen
        6. ggf. Vormedikation
      2. Körperliche Untersuchung
        1. Einschätzung Bewusstseinszustand (wach, somnolent, sopor, komatös? Ansprechbar? Zeitlich/örtlich/situativ/etc. orientiert?)
        2. Dokumentation aller gemessenen Vitalzeichen (RR, HF, SpO2, BZ, Temperatur,Gewicht und Körpergröße)
        3. Abhören und Abklopfen des Brustkorbs (VAG? Pathologischer KS oder sonstige Auffälligkeiten?)
        4. Beurteilung der Pupillen (mittelweit, groß, verkleinert? Rund, isikor und prompt?)
        5. ggf. Dokumentation von Wunden oder Instabilitäten/Auffälligkeiten am Skelett
    2. Venenverweilkanüle legen (i.d.R. Rosa oder grün, größere bei Bedarf.)
    3. Aufnahmelabor durchführen (Schnellwahl: "Aufnahmestandard")
      1. Bei dem Verdacht einer C2 (Alkohol) Intoxikation ist ebenfalls der Laborwert "Ethanol" (Alkohol im Blut) zu bestimmen
      2. Bei dem Verdacht einer Blutzuckerentgleisung ist ebenfalls der Laborwert "HbaA1c" (Langzeit-Blutzucker) zu bestimmen
      3. Bei dem Verdacht einer Infektion (jeglicher Art) sollten immer die Laborwerte "CRP" und "Leukozyten" bestimmt werden (diese sind aber im Aufnahmestandard vorgegeben)
    4. Ein EKG sollte über "PRINT" ausgedruckt und befundet werden
    5. Benötigte Untersuchungen (bspw. Röntgen, LuFu, etc.) sollten angefordert werden
    6. Die fortgehende Messung der Vitalparameter sollte angeordnet werden
    7. Verdachts-, Ausschluss und bestätigte Diagnosen sollten gestellt und dokumentiert werden
    8. ggf. sollten Vorerkrankungen dokumentiert werden (diese sind als "Dauerdiagnose" zu dokumentieren)
    9. ggf. sollte Vormedikation dokumentiert werden (diese sind als "Dauermedikation" zu dokumentieren)
    10. Erste therapeutische Schritte sollten eingeleitet werden (bspw. Beginn einer Antibiose, Verabreichung einer VEL, etc.)
    11. Sollte der Patient ambulant betreut werden: So ist ein Ambulanzbericht anzufertigen und der Patient in einem vital stabilen und vertretbaren Zustand zu entlassen

    Vorbereitung zur stat. Aufnahme

    Dies gilt nur für Patienten, welche nicht ambulant behandelt werden können und stationär aufgenommen werden müssen!

    1. Der mikrobiologische Aufnahmestandard (Staphylococcus aureus (MRSA) - Kultur) sollte abgenommen werden
    2. Es ist ein Aufnahmebericht zu verfassen, um eine möglichst reibungslose Übernahme durch den Stationsarzt zu gewährleisten

    Abschluss

    1. Der Untersuchungsraum ist grundreinigen zu lassen und kann nach Beendigung der Reinigung erneut belegt werden.

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