Beiträge von Michael Weissmann

  • Entzündungsparameter ohne Infekt

    Hallo,

    bei meinen Patient*in '11894, Fall 4158, habe ich folgende Situation, wurde inital mit einem Harnwegsinfekt aufgenommen, welcher mittels Antibiose, Therapiert wurde. Es zeigten sich eine deutlcihe Besserung. Wäre theoretisch bereit für die Entlassung, allerrdings hat der Pat jetzt einen CRP >210 und Leukos >30.000, GCS13, Sepsis zeichen, der Aktuelle Urin Status ist komplett Negativ, aber laut der Fallpauschale HWI Stufe 1, ist der Wert gut für die Entlassung

  • Patientenversorgung

    Aufnahme:

    Raum 1 Prä OP

    Raum 2 Prä OP

    Raum 3 Prä OP

    Raum 4 Behandlungsraum Isolation/ Infektion

    Raum 6 Behandlungsraum Isolation/ Infektion

    Raum 7 Behandlungsraum Innere Medizin

    Raum 8 Behandlungsraum Allgemein-/ Unfallchirurgie sowie Innere Medizin, primär Innere

    Raum 9 Schockraum, wenn keine SR Indikation, dann primär ACH/ UCH

    Raum 10 Behandlungsraum Allgemein-/ Unfallchirurgie


    Erstdiagnostik und Erstversorgung

    In der INA sollte eine Erstdiagnostik und Erstversorgung stattfinden. Das heißt, es soll diagnostisch eine erste Verdachtsdiagnose/ Diagnose gestellt werden, lebensbedrohende Gefahren sollen Notfallmäßig therapiert und sonstige Erkrankungen ggf. anbehandelt werden, sofern die Einleitung der Behandlung dringlich oder Akut ist. Die INA ist eine Aufnahmeeinrichtung, keine primäre Behandlungseinrichtung.


    Diagnostisch durchgeführt werden natürlich alle Untersuchungen, die zur Abwendung direkter Gefahren und zum Stellen der Hauptdiagnose notwendig sind. Das ist beispielsweise die Durchführung einer CCT zum Ausschluss einer intrakraniellen Blutung, bei Z.n. Sturz. Untersuchungen zur weiteren Diagnostik oder zur Untersuchung von Nebendiagnosen, z.b. Echo oder Lufu können in der INA durchaus schon angemeldet werden, sollten grundsätzlich aber auf der Station durchgeführt werden.


    Definitiv (=endgültig und maximal) versorgt werden natürlich Krankheitsbilder und Verletzungen, bei denen eine rein ambulante Therapie ausreicht. Das kann z.B. eine kleine Schnittwunde sein (die dann genäht und verbunden wird) oder eine kleinere Fraktur, die konservativ versorgt werden kann. Der nebenbefundliche Bluthochdruck eines Patienten sollte in der ZNA aber natürlich nicht endgültig eingestellt werden (was einfach Zeit braucht) und - sofern es sich nicht um eine hypertensive Entgleisung handelt - auch nicht anbehandelt werden.


    Zusammengefasst werden in der INA nur Notfallmaßnahmen und Therapien durchgeführt.

    STANDARDISIERTES VORGEHEN

    Zur Qualitätssicherung gilt für alle INA-Patienten ein standardisiertes Vorgehen, das über die Standardaufgaben. Am Ende der INA-Behandlung (also vor Verlegung/Entlassung) sollten alle diese Aufgaben abgearbeitet sein. Dazu gehört:

    Grunddokumentation

    • Behandelnden Arzt festlegen: der Hauptbehandler sollte sich bereits vor dem ersten Patientenkontakt eintragen
    • Aufnahmeanlass als Notiz festlegen: das wird ggf. schon durch den RD oder die Aufnahmeschwester gemacht, muss aber ggf. noch korrigiert werden
    • Verdachtsdiagnosen bei Aufnahme festlegen: die erste Verdachtsdiagnose sollte nun bereits in der Patientenakte unter Diagnosen verschlüsselt werden
    • Gesicherte und Ausschlussdiagnosen festlegen: wenn einzelne Verdachtsdiagnosen ausgeschlossen oder gesichert werden, sollte das in der Patientenakte angepasst werden - dieser Punkt kann ggf. offen bleiben und auf der Station vervollständigt werden (bei z.B. ausstehenden Untersuchungsergebnissen)

    ZNA-Aufnahmestandard

    • Anamnese und körperliche Untersuchung durchführen: ausführliche Anamnese und Durchführung der kompletten körperlichen Untersuchung
    • Aktuelle Vitalwerte erheben: es sollten einmal manuell die kompletten Vitalwerte (Puls und Blutdruck, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Blutzucker, Temperatur, Gewicht, Größe)
    • Venenverweilkanüle (mindestens Rosa, eher Grün!) legen: sofern der Patient noch keinen intravenösen Zugang hat, sollte er nun einen bekommen
    • Aufnahmelabor durchführen: Blutentnahme mit Aufnahmestandard und ggf. weiteren notwendigen Profilen oder Einzelwerten
    • ggf. BGA durchführen: bei Patienten mit entsprechender Indikation (z.B. respiratorische Insuffizienz) das Labor um eine BGA ergänzen und ein Röntgen Thorax
    • EKG ausdrucken und befunden: ein aktuelles EKG sollte ausgedruckt und auch vollständig befundet werden
    • Messung der Vitalwerte anordnen: zur Mindest-Messung gehören eine tägliche Messung der Temperatur und eine Messung von Puls und Blutdruck 3x täglich
    • Mikrobiologisches Aufnahmescreening durchführen: MRSA-Aufnahmescreening (mikrobiologische Untersuchung)
    • ggf. Vorerkrankungen als Diagnosen verschlüsseln: bei bekannten Vorerkrankungen sollten diese als gesicherte Nebendiagnosen verschlüsselt werden
    • ggf. Vormedikation anordnen: eine bekannte Vormedikation sollte möglichst zügig wieder angeordnet werden
    • Aufnahmebericht schreiben: am Ende der Behandlung in der ZNA steht das vollständige Ausfüllen des Aufnahmeberichtes, ohne den der Patient nicht verlegt werden soll - alternativ muss der Ambulanz- oder Verlegungsbericht geschrieben werden
    • INA-Raum grundreinigen lassen: diese Aufgabe sollte vor der Verlegung abgehakt und direkt in Anschluss an die Verlegung durchgeführt werden - bei Infektionspatienten erfolgt natürlich eine Abschlussreinigung

    AUFNAHME AUF EINE STATION

    Nach durchgeführter Erstversorgung sollte der Patient auf die am besten geeignete Station verlegt werden. Dazu muss zunächst der Aufnahmebericht fertig gestellt werden, an dessen letzter Stelle aufzuführen ist, auf welche Station der Patient aufgenommen wird. Bei Überwachungs- und Intensivstationen ist zudem die Überwachungs- bzw. Intensivpflicht zu begründen.

    Station 1c-> Intensiv- und IMC Station

    Station 2-> Allgemein-/ Unfallchirurgie und Innere Medizin

    AMBULANT VERSORGTE PATIENTEN

    Wird ein Patient nur ambulant versorgt, aber nicht aufgenommen, ist anstelle des Aufnahmeberichtes ein Ambulanzbericht anzufertigen. Danach kann der Patient regulär entlassen werden.

    WEITERVERLEGUNG IN EIN ANDERES KRANKENHAUS

    Gibt es für einen Patienten im Krankenhaus keine geeignete Behandlungskapazität oder notwendige Fachabteilung (z.B. ein Apoplex-Patient in einem Krankenhaus ohne Therapie-Möglichkeit), sollte der Patient schnellstmöglich in ein geeignetes Krankenhaus verlegt werden. Dazu sollte die mögliche und notwendige Diagnostik und Therapie zunächst durchgeführt werden (gemäß Leitfaden), danach sollte die Verlegung schnellstmöglich organisiert werden. Hier ist auch kein Aufnahmebericht notwendig, es muss lediglich der Verlegungsbericht ausgefüllt werden.

    GRUNDLAGEN SCHOCKRAUMMANAGEMENT

    Der Schockraum dient primär der Erstversorgung von schwer verletzten und/oder polytraumatisierten Patienten. Der Schockraum wird durch die Dienstärzte besetzt, diese bilden im Rahmen eines Schockraumalarmes dann gemeinsam das Schockraumteam.

    SCHOCKRAUMINDIKATIONEN

    Grundsätzlich ist ein Schockraum eine begrenzte Ressource, welche einen großen zeitlichen und organisatorischen Aufwand in Anspruch nimmt. Hier sollten nur vital kritische Patienten Patienten behandelt werden (Z.n. Reanimation, akuter Mykoardinfarkt, Stürze über 3 Meter, mehr als drei Frakturen, etc.)


    SCHOCKRAUMLEADER

    Der Schockraumleader (auch Traumaleader genannt) ist primär dafür zuständig, die Maßnahmen zu koordinieren. In aller Regel sollte es der Anästhesiologe sein.

    UNTERSUCHUNGSSCHEMATA



    		Internistische Schockraumbehandlung
    AAirway (Atemwege)Anästhesie: Atemwege sichern, Monitoring anschließen und RR-Intervall 1 min. einschalten

    Internist: Aufgaben n. Bedarf
    BBreathing (Atmung)Anästhesie: Ventilation, Oxygenierung, Auskultation

    Internist: Auskultation ggf. Therapie von obstruktiven oder restriktiven Ventilationsstörungen
    CCirculation (Kreislauf)Anästhesie: Zugänge, ggf. erweitertes Monitoring, Volumentherapie, Blutdruckmanagement

    Internist: Puls tasten (Frequenz, Qualität, Rhythmus), BGA, Blutentnahme, Hautfarbe, Hautturgor, Atemgeruch
    DDisabilities (neurolog. Defizite) Anästhesie: GCS, Pupillenstatus

    Internist: Neurologische Untersuchung
    EExposure/Environment(Entkleidung/Umgebungsfaktoren)Anästhesie: Wärmemanagement, Maßnahmen nach Bedarf

    Radiologe: Röntgen / CT

  • Dokumentation bearbeiten und in Arbeitsliste verschieben

    1. Ich fände eine gute ergängzung zur Visite, wäre zum einen die Option dass man den Visiten eintrag zwischen speichern kann, wenn dieser dann vollständig ist von dem jenigen Vidiert wird

    2. Den Visiteneintrag wie Berichte und Befunde, dem zuständigen Abteilungsleiter/ Oberarzt oder wie auch immer, in die Arbeitsliste verschieben, so kann dieser eine art Kurvenvisite machen und anmerkungen bzw. empfehlungen verfassen und schlussentlich den Visiten eintrag vidieren, ggf. kann dieser dann vom Chefarzt Endvidiert werden.

  • BGA über Arterie

    Im Rahmen der Intensivmedizinischen versorgung, könnte man die Blutabnahmen und Art. BGA Kontrolle über den Art. Zugang durchführen

    Vorteile: weniger Material Verbrauch bzw. geringe Kosten