Hauptdiagnosen:
Aus der Patientenakte übernehmen
Nebendiagnosen:
Aus der Patientenakte übernehmen
Therapie/Operationen/Prozeduren: (nur bei Aufnahmebericht und Ambulanzbericht)
Entsprechenden Textbaustein ausfüllen
Aufnahmeanlass und Vorgeschichte:
Entsprechenden Textbaustein ausfüllen
Untersuchungsbefund bei Aufnahme:
Entsprechenden Textbaustein ausfüllen
Medikation bei Aufnahme: (nur bei Aufnahmebericht und Ambulanzbericht)
Aus Patientenakte übernehmen. Wenn keine angeordnet, frei lassen.
Vitalparameter:
Aus Patientenakte übernehmen (dabei sollen ALLE Vitalparameter einmal bei Aufnahme erfasst werden)
Befunde:
Aus Patientenakte übernehmen. Zwingend erforderlich ist bei allen Patient*innen ein Aufnahme-EKG und ein Aufnahmescreening
Laborwerte:
Aus Patientenakte übernehmen
Behandlungsverlauf:
Fließtext über die Behandlung des Patienten, dabei soll auch darauf eingegangen werden, wenn Maßnahmen bewusst nicht ergriffen werden.
Verlegungs-/Entlassmedikation:
Aus Patientenakte übernehmen. Wenn keine angeordnet, frei lassen